诊断

• 病理诊断
  • 金标准
  • 主要病理类型
  • 人乳头状瘤病毒相关性分型明确
• 常规检查
  • 血常规、尿常规等
  • 肿瘤标志物
• 妇科检查
  • 评估宫颈肿块及周围部位
  • 记录形式
• 影像学检查
  • 盆腔增强MRI
  • 胸部和腹部增强CT
  • 高危患者PET - CT
• 分期标准
  • FIGO分期2018版

放射治疗

治疗原则

• 放疗
  • IA1~IVA期可根治性放疗，需外照射联合近距离放疗
  • IA期不能或拒绝手术者可行根治性放疗
  • IB1~IB2期、IIA1期可选手术或根治性同步放化疗
  • IB3、IIA2~IVA期首选根治性同步放化疗（证据等级：1级；推荐强度：强烈推荐）
  • IVB期建议全身治疗结合个体化放疗
• 同步化疗
  • 局部进展期推荐放疗基础上加同步化疗
  • 一线方案：顺铂40mg/m²，每周1次，5 - 6个周期
  • 替代方案：顺铂为基础双药化疗、卡铂或其他方案
  • 高危局部进展期：同步放化疗联合帕博利珠单抗同步＋维持治疗
  • 2014版FIGO分期III~IVA期：顺铂＋帕博利珠单抗等免疫治疗药物为首选同步方案
• 新辅助或辅助治疗
  • 同步放化疗后辅助化疗不改善生存且增加不良反应
  • 新辅助化疗应用需进一步研究

外照射放疗

• 定位
  • 定位前准备：排空直肠、口服肠道显影剂、充盈膀胱
  • 体位固定：仰卧位，热塑体膜或真空垫，可阴道内放标记物
  • CT模拟定位扫描：平扫±增强CT，确定扫描范围和层厚
• 照射范围和靶区定义
  • 照射范围：包括原发肿瘤等，有转移时扩大范围
  • 靶区定义
    • 临床靶区（CTV）：包括原发肿瘤和淋巴结引流区，明确勾画原则
    • GTV：原发灶不建议同步加量，GTVnd指转移淋巴结
    • 计划靶区（PTV）：根据情况确定外放边界
• 处方剂量：CTV剂量45 - 50.4Gy分25 - 28次，GTVnl可加量
• 危及器官勾画和剂量限制：勾画小肠等，明确剂量限制
• 放疗技术与图像引导：建议调强放疗或三维适形放疗，需图像引导

近距离放疗

• 近距离放疗原则
  • 不可缺少，外照射剂量>40Gy后开始
  • 推荐图像引导的三维近距离放疗
  • 腔内施源器不满足时用组织间插植
• 近距离放疗前准备
  • 初诊和首次治疗前检查
  • 完善术前检查并签署知情同意书
  • 选择合适施源器
• 施源器置入
  • 遵循无菌操作
  • 组织间插植布针及权重设置
  • 二维放疗时标记直肠和膀胱
• 定位
  • 图像引导的三维近距离放疗
    • 定位方式：CT或MRI平扫，优先MRI
    • 扫描范围：上界髂嵴或子宫底上3cm，下界坐骨结节
    • 扫描层厚：2.5 - 3mm
    • MRI序列：$\mathrm {T}{1}-3\mathrm {D}$、$T{2}-3D$、弥散加权成像
    • CT准备：口服泛影葡胺显影小肠
  • 二维近距离放疗
    • 定位方式：模拟机下等中心定位拍片
    • 定位图像中心：宫颈外口标记物
    • 检查建议：置入施源器后超声或CT检查
• 靶区定义
  • 图像引导的三维近距离放疗
    • GTV分类：GTV - D、GTV - B1、GTV - B2等
    • CTV分类：HR - CTV、IR - CTV、LR - CTV
  • 二维近距离放疗：以A点为处方剂量参考点
• 处方剂量
  • 图像引导的三维近距离放疗：HR - CTV，$\mathrm {D}_{90%}$评估
  • 二维近距离放疗：A点为参考点
  • 剂量分割模式：6 $\mathrm {Gy}\times 5$次、7 $\mathrm {Gy}\times$ 4次等
  • 剂量叠加要求：HR - CTV或A点$\mathrm {EQD}_{2}\geqslant 80\mathrm {Gy}$，局部进展期$\geqslant 85\mathrm {Gy}$
  • MRI引导：根据HR - CTV体积调整剂量
  • 剂量换算：按等效生物剂量换算原则
• 危及器官和危及器官限量
  • 图像引导的三维近距离放疗
    • 危及器官：直肠、膀胱、乙状结肠、小肠
    • 勾画建议：定位图像上空腔器官外轮廓
    • 剂量参数：$D_{2cm^{3}}$等
    • 剂量建议：直肠$\mathrm {D}_{2\mathrm {\sim cm}^{3}}<65\sim 75\mathrm {Gy}$等
  • 二维近距离放疗
    • 评价方式：直肠、膀胱参考点
    • 剂量限制：处方剂量60% - 70%以下，最高<80%
  • 放疗时间：8周内完成，延长需剂量补偿

疗效评估和随访

• 随访时间
  • 放疗结束后1 - 3个月评估
  • 治疗后2年：每3 - 6个月1次
  • 第3 - 5年：每6 - 12个月1次
  • 5年后：每年1次
• 随访内容
  • 症状体征、妇科检查等
  • IIIC2期：胸腹增强CT
  • 必要时：全身PET - CT
• 不良反应监测：骨髓抑制等
• 预防措施：阴道冲洗、扩张

小结与展望

• 放疗适用情况：各期宫颈癌，局部进展期同步放化疗
• 新技术应用：降低不良反应，提高局部控制率
• 未来趋势：免疫治疗、自适应放疗
• 临床应用：结合患者实际和经验

附录：宫颈癌FIGO分期（2018版）

• I期：肿瘤局限于宫颈
  • IA期：显微镜可见浸润癌
  • IB期：浸润深度≥5mm
• II期：侵犯超出子宫
  • IIA期：阴道上2/3
  • IIB期：宫旁浸润
• III期：累及盆壁等
  • IIIA期：阴道下1/3
  • IIIB期：盆壁或肾盂积水
  • IIIC期：淋巴结转移
• IV期：播散超出真骨盆

临床研究注册

• 注册范围：人体及人体标本研究
• 注册网站：WHO一级注册机构
• 伦理审查：需提供批件，提交时间灵活
• 中国注册：中国临床试验注册中心，免费